“Es ilógico pensar que el sistema sanitario no se iba a desbordar”

Sabe que ante el inminente colapso del sistema sanitario no falta mucho para tener que tomar difíciles decisiones. Tal como las que tomó el país europeo donde estuvo un tiempo y que, según comenta en esta entrevista, implementó un protocolo de selección de los pacientes que accederán a una unidad de cuidados intensivos.

A su entender, el Paraguay recién está empezando a vivir lo que los vecinos de la región viven desde hace meses atrás. Si bien la cuarentena estricta permitió posponer la circulación comunitaria del virus acá, piensa que quizá no fue la mejor decisión. Esto porque el virus tarde o temprano iba a ingresar y, ahora, lo hizo en el peor momento: El tablero de los casos positivos se quebró con los contagios que se triplicaron este mes, con respecto al anterior. Y todo esto ocurre justo cuando una buena porción de la población se muestra renuente a respetar y cumplir las medidas de cuidado y reniega de todas las medidas sanitarias que se adoptan.

El Dr. Preda pasó en abril pasado a trabajar en el sector privado, pero fue reclutado para capacitar como soporte de terapia intensiva a los médicos afines y personal de enfermería.

–¿Cómo están las terapias y cómo definiría la situación actual?

–En lo que respecta a la parte pública no soy referencia, porque ya no realizo una actividad en el sector público, solo estoy en el sector privado. El conocimiento que tengo es el transmitido por mis colegas; la situación cambió radicalmente, con un aumento exponencial de números de casos, carga laboral y hospitales al punto de la saturación. Pero esta situación actual era de esperarse; no debemos sorprendernos. Es ilógico pensar que el sistema sanitario no se iba a desbordar. Todos los factores están presentes en esta enfermedad para que hasta el más organizado de los sistemas sanitarios colapse. El Covid-19 causó y causa estragos en el mundo.

–Nadie se salva de este desborde...

–Hasta ahora no he leído que ningún país se haya salvado. Existen países que lograron una mejor organización y gestión. En ese sentido, un artículo recientemente publicado en la revista New England Journal of Medicine relata la estrategia de Nueva Zelanda y uno de los mensajes a retener es que la coordinación entre gobierno y científicos les permitió afrontar el problema de manera eficaz, logrando controlar rápidamente la curva. Una gran ventaja que tiene Nueva Zelanda es la de ser isla, lo cual facilita el control de ingreso del virus. La gran interrogante será saber cuándo volverá el problema.

–Ya no se discute que esto es inatajable hasta que haya vacuna...

–Hasta que no tengamos tratamiento curativo, sea vacuna o drogas antivirales que actúen contra este virus.

–En abril dijo: “En algún momento voy a tener que administrar pobreza, el que tiene chance de sobrevivir va a ir a terapia intensiva; el que no, va a recibir cuidados paliativos”. ¿Estamos llegando a eso?

–Eso continúa vigente, pero actualmente no estamos en esa situación. El problema estará cuando exista una sola unidad y tengamos diez candidatos que necesiten ingresar; en ese momento habrá que elegir. Un parche al problema podría ser la noción de expandir las terapias intensivas, entiéndase: ‘No tengo camas de terapia, pero tengo estructuras en otras áreas del hospital donde puedo montar una seudoterapia’. Estas estructuras son los bloques operatorios, salas de monitoreo posquirúrgico, sala hemodinámia, sala de diálisis.

–¿Cómo es eso de que en algún momento deberán elegir a quién atender y a quién ya no?

–No se trata de a quién atender o a quién no. Todos deben ser atendidos. La pregunta es saber qué hacer con los seres humanos que necesitan soporte de órganos vitales, si el sistema se encuentra colapsado. Seguí muy de cerca la evolución de la epidemia en París; los ingresos en terapia eran de a doce por día. Los pacientes entraban todos los días, pero ninguno salía, porque una vez que ingresan, en general, necesitan entre 15 a 21 días para salir de la terapia. Así es como se saturan los servicios y por lo cual una estrategia de enfermarse por tandas podía haber funcionado. Me gustaría resaltar que trabajar en estas condiciones no es ideal y los pacientes ya se encuentran con una pérdida de chance agravando más el pronóstico. Por ende, no se elige a quién atender, se intenta tomar una decisión extremadamente difícil, que es identificar a la persona que tiene más chances de responder a los tratamientos que serán dados en la terapia intensiva.

–¿Cuál es el criterio que se tiene para eso? ¿Se da prioridad a los más jóvenes?

–Esta decisión no debe estar basada en un solo criterio, lógicamente la edad influye, pero existe gente joven con enfermedades crónicas, haciendo que esta población pase a integrar el grupo de personas de riesgo. El abordaje debe ser multidisciplinario y en la decisión deben estar implicados paciente, familia y cuerpo médico. A modo de anticipar el problema y ayudar a la toma de decisiones, la Sociedad Francesa de Terapia Intensiva al inicio de la pandemia publicó tres recomendaciones en un orden bastante lógico. Primera recomendación: Definición, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Segunda: Cuándo y en quiénes utilizar técnicas de salvataje extremo y, la tercera, aspectos a considerar para no ingresar en terapia.

Lo peor que se puede hacer es dejar esa decisión en manos de un solo médico o hacerle entender a la familia que ellos toman esa decisión. La decisión debe ser fruto de una reflexión conjunta del trípode paciente-cuerpo médico-familia, basado en el historial médico del paciente y su voluntad. En esta situación el médico juega un rol primordial, ya que no debe alimentar falsas esperanzas.

–¿Cuán lejos estamos de eso?

–No tengo la capacidad de predecir el futuro, ojalá pudiera decirte. No te puedo responder la pregunta, desearía que nunca lleguemos a esa situación. Pero en caso de que ocurra habrá que manejarlo con mucha humanidad y dignidad. El potencial para desbordar existe, Paraguay está tratando de ponerse al día con su deuda en cuanto a la capacidad de unidades de terapia intensiva. En meses no se pueden cambiar errores de décadas anteriores. El sistema de salud paraguayo es como un adolescente que en su niñez estuvo mal nutrido. Esta pandemia vino a remarcar la importancia que debemos darle al sistema de salud. Así que espero que estemos lejos, pero como intensivista debo programar lo peor esperando lo mejor.

–Tuvimos casi dos meses de cuarentena total, ¿y valió la pena?

–No sé. El respeto en los primeros días de la cuarentena por parte de la ciudadanía con muy poca intervención de las fuerzas del orden, desde mi punto, fue bastante esperanzador, ya que fue espontáneo. Me queda la interrogante de saber si el motivo fue temor o vestigios de un país que tuvo años de dictadura; sería interesante conocer la visión de los sociólogos en este aspecto. Ningún país del mundo respetó la cuarentena como se respetó en Paraguay en sus primeros 20 días.

Volviendo a la pregunta, tengo mis dudas respecto a la cantidad de tiempo que pasamos encerrados inicialmente.

A mi parecer, fue muy prolongado e hizo que consumamos nuestras reservas económicas y nos quedemos actualmente en la imposibilidad de respetar una nueva fase 0, sin que esto conlleve una minirrevolución como ha ocurrido en CDE. Mi pensamiento en ese entonces era no prolongar la fase 0 y que las personas sin factores de riesgo vuelvan a la vida laboral por tandas de tiempo (cada 15 días).

–¿En qué basa sus dudas?

–Porque los clusters (conjunto) y la cantidad de enfermos eran bajos; todavía no había indicios de una franca circulación comunitaria como lo es hoy. Actualmente todos tenemos en nuestro entorno cercano un paciente Covid y todos estamos asustados esperando ver cómo va a evolucionar. Creo que parte de la población pensó que Paraguay estaría libre de Covid, lo cual es completamente utópico. La estrategia de fase 0 tan prolongada hizo que nos quedemos sin posibilidad de volver a dicha fase de manera civilizada y consensuada. Esta situación divide a la población, que es lo último que necesitamos en momentos como estos. Hoy nos encontramos en un clima de pobreza e inseguridad; la unión nacional del inicio de la pandemia se perdió. Volvimos a dicotomizar la situación: Blanco o negro, Cerro u Olimpia, liberal o colorado, progobierno o antigobierno. Este tipo de abordaje no permite ver todas las aristas del problema y, por ende, disminuye la posibilidad de encontrar la mejor solución.

–¿Qué están en condiciones de hacer los médicos y enfermeros capacitados?

–Yo estuve en la etapa de la formación teórica y contribuyendo en la formación práctica de estos colegas que tienen especialidades afines a la terapia. Ellos serán fundamentales para reforzar y ayudar a los equipos de terapia existentes. Muchos de estos colegas se encuentran con la capacidad para integrar los equipos de cuidados intensivos. Debemos dejar en claro que la finalidad de dicha formación era darles las nociones fundamentales para que puedan manejar este tipo de pacientes bajo la supervisión de intensivistas. Esta visión la tengo porque fui el responsable de monitorizar el escenario de simulación global en el cual presentamos un caso de un joven con Covid que se encuentra bajo ventilación mecánica. Te podría decir que la gran mayoría de las personas que hicieron el curso se encuentran en condiciones de estar en una unidad y ayudar a los intensivistas, porque tienen los conocimientos básicos del idioma terapia intensiva.

–¿Hablaron de esos criterios que deben tener en el escenario de que haya colapso y tengan que decidir quién vive y quién no?

–Específicamente no fue un tema abordado en la formación para los no intensivistas. Pero la ciudadanía debe saber que la selección de los pacientes para el ingreso a terapia intensiva, sobre todo en el sistema público, es una práctica cotidiana para el intensivista de manera mundial y más aún en la región América Latina, donde la cantidad de servicios de terapia intensiva escasean. Las competencias profesionales para este abordaje forman parte de la formación de todo intensivista. No se debe cometer el error de pensar que se decide quién vive o no; porque los dos pueden que no vivan o los dos puede que vivan.

Esta selección se realiza teniendo en cuenta el contexto global: Edad cronológica, edad biológica, estado nutricional, enfermedades de base, gravedad de la enfermedad actual y el deseo del paciente. Reitero, la decisión es extremadamente difícil, tanto es así que a mi conocimiento en América Latina no hay recomendación de las sociedades de terapia intensiva respecto al manejo de esta situación.

–¿Eso significa que se evalúa si el organismo del paciente va a aguantar o no todo el procedimiento de fármacos e intubación?

–Así mismo y esta evaluación la debe realizar desde el punto de vista técnico el intensivista y con base en eso y otros factores de manera colegial llegar a una propuesta de manejo terapéutico para el paciente y la familia. Debemos evitar prolongar la agonía de las personas en final de vida; así como debemos otorgarles todas las posibilidades de vivir a las personas con chances.

–¿Qué le dice este aumento súbito de las internaciones?

–Que la enfermedad está presente en la región, hay que tener la cifra de cuántos ingresos por día hay en los hospitales y cómo están los servicios de urgencias. Hay que evitar que estas cifras estén en rojo para no llegar al colapso y si el colapso es inevitable se debe pasar al plan de cargar las otras regiones sanitarias.

–Muchas muertes se dieron durante el traslado de CDE a Asunción...

–Trasladar a un paciente de terapia intensiva es de altísimo riesgo. Es uno de los procedimientos en terapia intensiva que más riesgos tiene. Todo traslado fuera de una unidad de cuidados intensivos es un riesgo, sea ese traslado intrainstitucional o interinstitucional, y peor aún si es entre dos ciudades. Francia e Inglaterra utilizan mucho los traslados sanitarios aéreos, se podría ver esta opción en Paraguay en el marco de una colaboración entre el Ministerio y la Fuerza Aérea.

–Se incrementaron las camas y los equipos, pero ¿son suficientes los recursos humanos?

–El recurso humano en terapia intensiva en el contexto Covid nunca será suficiente y la mayor dificultad será la gestión de los colegas que desarrollen la enfermedad. La incapacidad propia de la enfermedad de poder predecir su evolución imposibilita la gestión pragmática en cuanto a la distribución de recursos humanos. No tenemos idea de la necesidad real, entonces no podemos crecer de manera programada y tampoco se puede crecer infinitamente.

–¿Piensa que se deben aplicar restricciones a las actividades de ocio en Asunción y Central?

–Si los hospitales se encuentran con un porcentaje de ocupación alto, hay que aplicar restricciones en las actividades de ocio. Si no queremos encontrarnos en una situación de desborde hay que bajar nuestra actividad social.

–¿Va a llegar el momento en que se deba integrar al sector privado con el sistema público?

–Esperemos no lleguemos a eso porque sería simplemente el indicador de que todo está fuera de control. Si se toman las medidas correctivas antes no deberíamos llegar.

–¿Qué medidas correctivas?

–Las pausas de trabajo por tandas, la movilidad según factores de riesgos de desarrollar la enfermedad grave, respetar las medidas de barrera (distanciamiento, tapabocas ). Esto podría ayudar bastante.

–¿Y eso ayudaría a la famosa inmunización del rebaño?

–Sí, en parte. El principio de esta inmunidad de rebaño es la disminución de la posibilidad de circulación del virus. Cuando tenés gran parte de tu población que se enfermó, la posibilidad de transmisión disminuye. La inmunización de rebaño llegará en su momento. Empezamos recién a vivir lo que en mayo y junio vivieron nuestros países vecinos.

–Buena parte de la población ya no cree y reniega de las medidas de cuidado y prevención...

–La unión se perdió cuando se hicieron públicos los actos de corrupción, lo cual es normal. Cuando el sacrificio no es compartido, la rebeldía se hace presente. Y volvemos a las situaciones dicotómicas: Gente que se encuentra muy preocupada y otra que dice que esto es un invento.